Funciones y tareas asistenciales de enfermería en los Cuidados Intensivos

INTRODUCCION

La atención al paciente críticamente enfermo ha sido una de las áreas de la medicina que ha tenido un desarrollo más acelerado en las últimas décadas. Afortunadamente, el crecimiento se ha realizado de una manera armónica, manteniendo el equilibrio entre los avances tecnológicos y la profundización en los aspectos fisiopatológicos y patogénicos. Es así que los cuidados intensivos, que surgieron para dar una respuesta asistencial eficiente a las urgencias, se han ido transformando en un área especializada dentro de la medicina y tienen un cuerpo teórico bien definido y normas para sus prácticas aceptadas.

En estos servicios el personal de enfermería juega un papel muy importante, en el caso de Cuba el desempeño ha sido realizado, desde sus inicios, por personal técnico, técnico especializado (Post-básico) y según se fue desarrollando la profesión, también por licenciados. Sin embargo los tres tipos de graduados continúan su labor en estos servicios y en la mayoría de los casos realizan funciones similares, es decir no se han definido las diferencias de las mismas de acuerdo al nivel de formación, aun cuando en la actualidad este tipo de cuidado constituye no sólo un reto de esta especialidad, sino que exige también mayor responsabilidad en el campo de la toma de decisiones clínicas.

La no-delimitación de las funciones repercute también dentro del equipo multiprofesional, pues hoy el enfermero universitario en estos servicios realiza funciones interdependiente con el médico, que no están escritas en las resoluciones y documentos actuales.

Este problema fue identificado de manera empírica desde hace varios años por los profesionales de enfermería creándose desde la dirección nacional dos comisiones que trabajaron la temática, una en la década del 80 y otra en la del 90, pero no se recogen documentos al respecto (Feliú. B, cita personal. 2003). En el año 2001 se realiza una identificación de problemas nacionales de la profesión y uno de los principales fue que las Orientaciones Metodológicas existentes establecían las mismas funciones para el personal técnico y universitario en los servicios. Se encomienda a la Cátedra Nacional de Gestión en Enfermería de la Escuela Nacional de Salud Pública una investigación al respecto y en el año 2002 se aprueba un proyecto dentro del Programa Ramal de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud sobre esta temática, y del cual este trabajo parte, se incluye la elaboración de las funciones en el servicio de Cuidados Intensivos por la aplicabilidad de las mismas en casi todas las especialidades de las ciencias médicas.

Los propósitos de esta investigación son identificar en las disposiciones emitidas para regular el trabajo del personal de enfermería, las funciones de estos en los servicios de cuidados intensivos y elaborar una propuesta de funciones específicas y tareas asistenciales para el personal de enfermería técnico y universitario en dichos servicios.

METODICA

Se realizó un estudio de desarrollo para elaborar la propuesta de funciones específicas y tareas asistenciales del personal de enfermería técnico y universitario, en el equipo de cuidados intensivos. La investigación se ejecutó en el periodo de noviembre del 2001 a noviembre del 2003. Se trabajó en las Unidades de Cuidados Intensivos de los Hospitales Clínicos Quirúrgicos Provinciales: “Arnaldo Milian Castro”, “Celestino Hernández Robau” y Hospital Pediátrico “José Luis Miranda” de Villa Clara, por contar estos con los recursos humanos, materiales y tecnológicos necesarios para realizar el estudio, además por la aceptación expresada por la dirección provincial, de las unidades y de los sujetos de estudio para participar en la investigación.

Se aplicó el método científico con un enfoque inductivo deductivo a partir de la revisión y análisis bibliográfico y documental, así como el uso de métodos empíricos como: taller, encuestas y consulta a expertos.

Las variables fundamentales sobre las que se trabajó fueron:

Funciones: Actividades o tareas que determinan el ejercicio de una profesión.
Funciones de Enfermería : Es el tipo de actividad laboral (asistencial, investigativa, docente y administrativa) que caracteriza e identifica el trabajo socialmente útil que realizan las enfermeros de nivel académico técnico y/o universitario para alcanzar un objetivo determinado.
Enfermero Licenciado : Persona que ha terminado un programa académico de enseñanza universitaria y que esta autorizado para brindar servicios.
Enfermero Técnico : Persona que ha terminado un programa académico de enseñanza técnica de enfermería y que esta autorizado para brindar servicios.
Tareas Asistenciales . Técnicas y procedimientos que realiza el personal de enfermería en el servicio de sus funciones asistenciales.

Técnicas y Procedimientos:

Para recopilar la información necesaria y dar cumplimiento a los objetivos propuestos se procedió de la siguiente manera:

Objetivo 1

Revisión de bibliografía para profundizar y obtener información sobre división del trabajo, organización de servicios, funciones y el desarrollo de enfermería en estas temáticas.

Revisión de las disposiciones legales que han regulado y regulan el trabajo de enfermería en los servicios de cuidados intensivos, para tener orientación sobre las funciones que durante todo este periodo revolucionario han guiado su desempeño.

Objetivo 2

Se realizó un taller de trabajo con la finalidad de identificar las funciones específicas y tareas asistenciales a realizar por las enfermeras técnicas y licenciadas que laboran en las Unidades de Cuidados Intensivos, y poder preparar una primera propuesta. En este participó el autor, con otras 10 profesionales que reunían uno de los requisitos que aparecen a continuación:

•  Haber transitado como auxiliar de enfermería, técnica y universitaria en los servicios de cuidados intensivos y tener más de 10 años de experiencia en los mismos (3 personas).

•  Haber transitado como técnica y universitaria en los servicios de cuidados intensivos y tener más de 10 años de experiencia en los mismos (4 personas).

•  Haber transitado por la carrera universitaria de enfermería por vía directa y tener 10 años de experiencia en estos servicios (4 personas).

El taller se realizó en cinco sesiones, las que se estructuraron de la manera siguiente:

•  1ra sesión: se orientó el objetivo del taller, se presentó un resumen de las funciones que aparecen en las disposiciones legales que han regulado y que regulan el trabajo del personal de enfermería en los servicios de cuidados intensivos.

•  2da sesión: A partir de que las funciones para enfermería se proponen en cuatro dimensiones: asistencial, administrativas, docentes e investigativas, se subdividió el grupo según las mismas, para que cada subgrupo elaborara su propuesta.

•  3ra sesión: se debatió en sesión plenaria la información de todos los grupos para llegar a un consenso.

•  4ta sesión: se divide el grupo en dos subgrupos para elaborar la propuesta de tareas asistenciales en correspondencia con las funciones elaboradas.

•  5ta sesión : Se discute en plenaria la propuesta de tareas asistenciales y se llega a consenso.

Esta primera propuesta se utilizó para confeccionar una encuesta donde se listaron todas las funciones, unidas las del técnico y el licenciado, para que las personas hicieran ellas la selección. Se aplicó como pilotaje de opinión a un grupo de 53 personas de los servicios de Cuidados Intensivos de cada uno de los Hospitales incluidos en la investigación, de ellos 45 enfermeros, (30 Licenciados y 15 Técnicos), 6 médicos y 2 psicólogos para conocer sus criterios, y se les solicitó previamente su consentimiento informado.

Para la realización de estas encuestas previamente se tuvieron en cuenta dos aspectos:

a) Como esta investigación es parte de un proyecto en cual están incluidas otras áreas además de cuidados intensivos y donde funciona un equipo de investigación general, este consideró como estándar de aprobación para que una función fuera asignada a uno u otro enfermero, que tuviera el 80 % de aceptación. Es decir el 80 % ó más de los encuestados debían coincidir en la selección.

b) La encuesta de opinión fue probada en la práctica antes de su realización general, la misma se aplicó a 6 médicos y 6 enfermeros que no se incluyeron en el estudio, con el objetivo de evaluar la claridad de las preguntas en cuanto a redacción y contenidos.

Con los resultados del taller y las encuestas se obtuvo una propuesta que fue validada mediante el criterio de expertos con la utilización del método Delphi, para lo cual se procedió de la siguiente manera:

Teniendo en cuenta la bibliografía consultada para el desarrollo del método Delphi¹ (Figura # 1), en nuestra investigación se tuvieron en cuenta las siguientes características:

 Figura # 1: Método Delphi

1. Creación de un panel de expertos, que analizaron la información disponible sobre el tema.
2. Anonimato, ningún experto conoció la identidad de los demás integrantes del grupo.
3. Iteración y realimentación controlada, esta se consiguió al presentar dos veces el mismo cuestionario, con los puntos de vistas comunes y las sugerencias individuales, “como feedback”.
4. Respuestas del grupo en forma estadística, aunque el cuestionario tuvo un carácter cualitativo, se realizó una medición cuantitativa del resultado.
5. Heterogeneidad, participaron expertos de diferentes perfiles, sobre las mismas bases o “reglas de juego”
6. El proceso fue dirigido por un coordinador como enlace entre los expertos, en este caso el autor.

Se elaboró un primer instrumento, en el cual se estableció también como estándar de aprobación de cada función y tarea asistencial el 80% de los expertos que estuvieran de acuerdo con las mismas. Se seleccionó un grupo de 20 expertos, de ellos 15 enfermeras y 5 médicos los que cumplieron con todos los requisitos siguientes:

Criterios de inclusión para las enfermeras:

• Licenciadas que hubieran sido técnicas con anterioridad
• Con 10 años o más de experiencia en la Unidad de Cuidados Intensivos.
• Con categoría docente o maestría.

Criterios de inclusión para los médicos:

• Especialistas en Cuidados Intensivos.
• Con más de 10 años de experiencia en el servicio.
• Con categoría docente, maestría o doctor en ciencias.

Después de tener el grupo seleccionado, se conversó individualmente con cada uno para explicarle lo que se estaba haciendo y el método que se utilizaría, y además, para conocer su conformidad de colaborar como experto. Se realizaron dos rondas.

•  Primera ronda : El primer cuestionario incluye una propuesta de funciones de ambas formaciones y tareas asistenciales que pueden realizar. Se les entregó personalmente a los expertos y luego de una semana se procedió a su recogida y análisis. Se realizó el análisis cuantitativo y cualitativo de las respuestas de los expertos y con los resultados se elaboró el segundo cuestionario que incluyó tanto los criterios individuales, como el porcentaje de respuestas recibidas, permitiendo a los expertos reevaluar sus opiniones al conocer el criterio de los restantes miembros del grupo, así como los razonamientos de esas opiniones. En los resultados de esta primera ronda, aunque la mayoría de las funciones obtuvieron un porciento por encima del estándar establecido, hubo nuevas propuestas y es la causa fundamental por la que se decide realizar una segunda ronda, teniendo en cuenta lo establecido por el método que empleamos para la validación.

•  Segunda ronda : Se les entregó personalmente el segundo cuestionario y cada experto pudo comparar sus contestaciones anteriores con las de los demás. Luego de una semana se recogieron y se realizó nuevamente el análisis de las respuestas y se determinó esta como la última ronda, por el consenso logrado.

Para el procesamiento y análisis de la información se crearon dos bases de datos, una para las encuestas aplicadas en el pilotaje y otra para el instrumento aplicado a los expertos, en el programa MS EXCEL que permitió tabular la información, realizar el análisis integral y además posibilitó conocer el grado de consenso que existió. Se utilizó además dentro del paquete de computación MS Word como procesador de textos, así como para el diseño de tablas, figuras y gráficos.

ASPECTOS ÉTICOS

La investigación se sustentó en los principios éticos establecidos, teniendo en cuenta el consentimiento previo de todas las personas y directivos para participar en la misma, la negociación y concertación para la ejecución de las actividades, y además se mantuvo por el grupo de investigación el anonimato de todas las personas que participaron.

ANALISIS DE LOS RESULTADOS .

Análisis de las Disposiciones Legales que regulan el ejercicio de Enfermería.

La Resolución No. 480², puesta en vigor en el año 1980, es la que regula actualmente el ejercicio de los técnicos que ejercen funciones de enfermería. En su capítulo referido a los enfermeros que laboran en Cuidados Intensivos, expresa:

Enfermero especializado en Cuidados Intensivos:

Categoría: Técnico.

Grupo: VIII.

Labora en unidades del Sistema Nacional de Salud donde se brinde cuidados intensivos en turnos rotativos de complejidad variable, ofrece atención de enfermería a pacientes de extrema gravedad y mantiene la observación constante de su evolución, cumple las indicaciones médicas y acciones de enfermería según las necesidades, elabora el proceso de enfermería y aplica el plan de cuidados pacientes en las acciones de prevención, diagnóstico, tratamientos y rehabilitación. Brinda protección, higiene, comodidad y promueve hábitos higiénicos, prepara la unidad del paciente, coloca equipo tales como colchones neumáticos, monitores, termómetros cutáneos, desfibriladores, riñón artificial, máquinas térmicas y ventiladores volumétricos, ciclométricos, manométricos, vigila e interpreta la actividad del corazón reflejada en los monitores, al igual que el funcionamiento de los equipos en general, observa e identifica las distintas alteraciones que pueda presentar el paciente como: trastornos hemodinámicos, hepatorrenales, respiratorios y otros mediante las cifras y graficas de los distintos medios diagnósticos. Aplica cuidados de urgencia participando en las maniobras de resucitación cardiorrespiratorias, masaje cardiaco externo, respiración artificial, desfibrilación y corrección de la acidosis e igualmente administra previa indicación médica otros medicamentos y procedimientos más complejos, realiza la punción de vena profunda, mide e interpreta los signos vitales y presión venosa central, prepara a los pacientes para las distintas pruebas diagnósticas y lleva a cabo la técnica de electrocardiograma, realiza radiografías en casos de urgencia, participa en pase de visita médico y realiza el de enfermería, distribuye y controla medicamentos, los aplica por las diferentes vías, brinda atención de enfermería antes, durante y después de las distintas pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas. Ejecuta tratamientos y curaciones de diferentes tipos tales como traqueotomía, colostomía, drenaje de tórax y otros, prepara y conecta frascos colectores de acuerdo a las necesidades del paciente, ejecuta el baño diario, verifica y administra la dieta indicada, lleva a cabo la movilización para evitar complicaciones y ayuda en la rehabilitación, facilita las condiciones que permitan el descanso y sueño necesario, brinda apoyo emocional, realiza fisioterapia respiratoria, osteomioarticular, aspiraciones endotraqueales, técnica de aerosol, humidificación, de vías respiratorias, aspiraciones gástricas, técnica de Benedit e Imbert, medidas antitérmicas y mide diuresis, supervisa las técnicas al personal de enfermería, colabora con el médico en los distintos procedimientos, imparte educación para la salud a pacientes y familiares, controla y realiza anotaciones en la historia clínica de acuerdo a las indicaciones médicas, acciones y observaciones de enfermería, elabora ,recopila e interpreta los datos primarios del modelaje establecido, prepara, conserva y esteriliza materiales y equipos para técnicas médicas especiales, orienta y controla la esterilización utilización y conservación de materiales, instrumentales y equipos, planifica organiza, dirige, y controla los recursos humanos y materiales en su servicio, así como los fondos fijos y medios básicos, cumple y hace cumplir normas técnicas y reglamentos administrativos, imparte docencia, orienta al personal de nuevo ingreso, participa en la educación continuada y programas educacionales, participa y asesora al personal de enfermería y estudiantes sobre trabajos investigativos relacionados con su especialidad, realiza entrega y recibo del turno.

Requisitos de la ocupación:

Graduado de Licenciado en Enfermería o Graduado en la Especialidad de Enfermería, con postbásico, en los Centros de Docencia Médica Superior del Sector de la Salud y poseer dos años de experiencia en la actividad de Enfermería.

Esta resolución hace 23 años que fue redactada y puesta en vigor. En este tiempo transcurrido, la Enfermería ha tenido múltiples transformaciones, y no se ha tenido en cuenta el desarrollo alcanzado por la profesión y una de sus consecuencias es que no define las funciones de acuerdo al nivel de formación y se imbrican funciones y técnicas de enfermería.

Las funciones no se delimitan por dimensiones. Al reflexionar lo que para nosotros es Funciones , pudimos describir que ésta relaciona 36 Funciones. De ellas, 25 asistenciales, 6 administrativas, 4 docentes y 1 investigativa. Así pues menciona 11 Técnicas de Enfermería (Tareas asistenciales). No se diferencian cuales pueden ser realizadas por el profesional técnico y cuales por el universitario. De hecho las funciones y técnicas de enfermería descritas son insuficientes para el desarrollo actual de la profesión.

El reglamento hospitalario (1980)³ es otro de los documentos que hace referencia a este tema, pero no se particulariza en las funciones específicas de cada servicio, aquí también se establecen las funciones según el perfil de cargo, en este caso las administrativas.

Orientaciones metodológicas al personal de enfermería de los hospitales⁴ . Elaboradas como resultado de un taller metodológico nacional celebrado del 27 al 28 de marzo de 1984 en Ciudad de La Habana. Aquí se definieron las funciones para los directivos de la profesión y se trazaron las orientaciones metodológicas a seguir en los controles administrativos y en algunas actividades relacionadas con la atención directa al paciente, como el registro de datos en la historia clínica y el pase de visita. A pesar de que constituyó un paso de avance en la organización homogénea de los servicios de enfermería en el país, no se tuvo en cuenta el nivel de formación del enfermero ni se hace alusión a las funciones asistenciales de este personal en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Carpeta Metodológica , 1996 y 2000⁵ : Este documento, doce años después de redactada las: Orientaciones metodológicas al personal de enfermería de los hospitales, mantiene los mismos criterios y sólo define las funciones administrativas. Es en estas funciones donde se marca la única diferencia entre el nivel de formación del personal de enfermería, pues se determina que debían ser los licenciados los que ocuparan los cargos administrativos, tampoco aquí aparecen las funciones asistenciales, docentes e investigativas